Inschrijven

Naam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoon*

E-mail*

Geboortedatum* dd-mm-jjjj

IBAN rekeningnummer* (graag invullen zonder spaties)

Ingangsdatum lidmaatschap* dd-mm-jjjj

Keuze lidmaatschap*
Note: Bij een Kids en Teens abonnement is alleen een jaarlidmaatschap mogelijk
Losse maandKwartaallidmaatschapJaarlidmaatschap10-rittenkaart

Hier aangeven of je een abonnement voor 1x per week of onbeperkt wilt (niet van toepassing bij een 10-rittenkaart)
1x per weekonbeperkt

Algemene voorwaarden
Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden klik hier voor de voorwaarden.

Automatische incasso
Ja, ik verleen, tot wederopzegging, machtiging voor automatische incasso van het hierboven ingevulde IBAN rekeningnummer

Eventuele toelichting